Хроническая нестабильность: когда выскакивает плечевой сустав

Причины

Субакромиальный импинджмент синдром является полиэтиологическим патологическим состоянием. Это означает, что к сдавливанию субакромиальной мышцы плечевого сустава может приводить воздействие значительного количества провоцирующих факторов, к которым относятся:

  • Врожденные или приобретенные (следствие перенесенной травмы или деструктивного патологического процесса) анатомические особенности акромиального отростка лопатки. Изогнутая, крючкообразная форма данной структуры вызывает механической сдавливание субакромиальной мышцы, которое усиливается даже при недлительном поднятии руки вверх.
  • Появление патологических костных выростов (остеофиты) в области соединения акромиального отростка лопатки с ключицей, что приводит к сдавливанию мышцы.
  • Хронический воспалительный процесс в плечевом суставе, приводящий к увеличению толщины соединительнотканной сумки в области задней поверхности и манжеты.
  • Перенесенные травмы, при которых имело место нарушение целостности бугорка плечевой кости или акромиального отростка лопатки. Регенерация тканей часто сопровождается формированием костной мозоли, сдавливающей субакромиальную мышцу.
  • Врожденное снижение прочности связочного аппарата.
  • Патологическое снижение тонуса поперечно-полосатой мускулатуры области плеча вследствие параличей, миастении.
  • Разрыв соединительнотканных структур связочного аппарата плеча, который часто сопровождает вывих плечевой кости с выходом ее головки из суставной впадины.
  • Патологическое уменьшение размеров («сморщивание») суставной сумки плеча.

После определения фактора, который провоцирует синдром сдавления ротатора плеча, лечение обязательно включает мероприятия, направленные на устранение его последующего воздействия.

Лучевая диагностика

Рентгенография: рентгенографическое обследование области плечевого сустава является необходимым для определения формы акромиального отростка и исключения сопутствующей патологии. Выявляются уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом до 5-6 мм (хроническая стадия), краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, субхондральные кисты. Процесс нередко сочетается с остеоартрозом акромиально-ключичного сустава.

КТ-семиотика: выявляются форма формы акромиального отростка, уменьшение расстояния между головкой плечевой кости и акромионом, краевые костные разрастания по нижней поверхности акромиального отростка, остеоартроз акромиально-ключичного сустава, субхондральные участки кистовидной перестройки в акромиальном отростке и акромиальном конце ключицы, участки субхондрального остеосклероза, участки кистовидной перестройки и остеосклероза в области большого бугорка плечевой кости.

КТ-артрография: при разрыве сухожилия надостной мышцы контрастной препарат выходит в субакромиальное пространство.

МРТ-семиотика: величина субакромиального пространства в норме 0.62-0.91 см.

По данным МРТ (Zlatkin, 1989) выделено 4 структурные стадии субакромиального синдрома:

0 – отсутствие морфологических изменений;

1 – повышение интенсивности сигнала от сухожилий без изменения их толщины и надрывов;

2 – повышение интенсивности сигнала с неровностью поверхности и утоньшением сухожилий;

3 – полный разрыв сухожилия надостной мышцы (или других мышц ротаторной манжеты).

Т1-ВИ могут определяться: тендинопатия «манжеты вращателей» при плече-лопаточном проявляется утолщением сухожилия надостной мышцы с умеренным повышением интенсивности его сигнала;

В ряде случаев на этом фоне наблюдается утолщение акромиально-клювовидной связки, что обусловливает сужение субакромиального пространства на изображениях в сагиттальной плоскости;

Плече-лопаточный синдром чаще всего развивается при крючковидной форме акромиона. Форму акромиона следует оценивать на изображениях в сагиттальной плоскости;

Гипоинтенсивные участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;

Остеофиты акромиального отростка: содержат желтый костный мозг, что придает им гиперинтенсивный сигнал на Т1-ВИ;

Скошенность акромиального отростка кнаружи (на изображениях во фронтальной плоскости) также предрасполагает к развитию плече-лопаточного синдрома.

Т2-ВИ и PD-FS-ВИ могут определяться: дегенеративные изменения надостной мышцы;

Утолщение сухожилия, повышение интенсивности МР-сигнала от него;

Разрыв сухожилия надостной мышцы на всю толщину;

Дефект волокон сухожилия выглядит гиперинтенсивным за счет скопления в нем жидкости;

Частичный разрыв сухожилия надостной мышцы: 1) интерстициальный 2) по внутренней (суставной) поверхности 3) по наружной (капсульной) поверхности;

Гиперинтенсивный участки кистовидной перестройки в области большого бугорка плечевой кости;

Нередко субакромиальный плече-лопаточный синдром сопровождается бурситом подклювовидной и/или субакромиальной сумки, что проявляется скоплением в сумке гиперинтенсивной жидкости;

Утолщение акромиально-клювовидной связки.

Непрямая МР-артрография: при бурсите воспаленная синовиальная оболочка накапливает контрастный препарат;

При разрыве сухожилия надостной мышцы на всю толщину или частичном разрыве в области дефекта регистрируется контрастное усиление;

Прямая МР-артрография: дефект волокон сухожилия надостной мышцы и субакромиальная сумка заполняются контрастным препаратом.

Лечение

Лечение повреждения крестообразных связок без хирургического вмешательства можно проводить сразу после травмы. Обычно травматолог делает прокол поражённого коленного сустава при помощи иглы и удаляет из него кровь, накладывает на ногу фиксирующую повязку.

Популярные статьи  Норбеков — суставная гимнастика, описание упражнений, видео

В дальнейшем пациенту назначают физиолечение, массаж, лечебную физкультуру (по показаниям). Если признаки нестабильности сохраняются или появляются спустя некоторое время после лечения, то, как правило, требуется операция. При полном разрыве связок обычно травматолог сразу назначает операцию.

Опытные специалисты многопрофильной клиники ЦЭЛТ выполняют протезирование крестообразных связок любой категории сложности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВЫВИХОВ ПЛЕЧА.

1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча): а) подклювовидный б) внутриклювовидный в) подмыщелковый

2. Нижний вывих, подсуставной вывих 3. Задние вывихи: а) подакромиальный б) подостный

Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.

Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).

1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции.

2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в “свежих” случаях может маскироваться жидкостью в суставе.

3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы. При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект.

4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами.

5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура .

6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ.

7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости.

8. Повреждение Банкарта – нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется).

“Золотым стандартом” в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе

Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы, толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости

При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава. Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности. Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности.

Признаки

Изменения, затрагивающие связочный аппарат, проявляются достаточно характерной картиной:

  • Болевые ощущения в области плеча. Интенсивность боли зависит от выраженности изменений в структурах. Она обычно увеличивается при движениях (подъем вверх, отведение руки).
  • Нестабильность, характеризующаяся патологическим увеличением объема движений в нем, а также привычным вывихом (выход головки плечевой кости, который может происходить на фоне нормальных нагрузок).
  • Появление воспалительных изменений, которые включают припухлость (отек) тканей, гиперемию, а также усиление ощущений дискомфорта.

Для достоверного выяснения происхождения, типа, тяжести, а также расположения изменений назначается дополнительная диагностика. Она включает современные методы визуализации внутренних компонентов.

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза нестабильности плечевого сустава бывает достаточно осмотра врача-травматолога с проведением функциональных тестов. Врач травматолог проводит изучение истории болезни, пальпацию и определение болезненности, определяет амплитуду движений, оценивает мышечную силу. Степень нестабильности врач-травматолог определяет с помощью проведения специальных функциональных тестов.

Рентгенография проводится для определения наличия изменения в костных тканях (например, переломов). МРТ или КТ с контрастированием необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить повреждения других структур плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты или суставной губы).

Популярные статьи  Виды и лечебные свойства мазей с сабельником для суставов

Упражнения для плеча и плечевого пояса с высоким риском травмы

Некоторые популярные силовые упражнения могут представлять угрозу для плечевого сустава. Специфические упражнения, связанные с травмой плечевого сустава, указаны в таблице 1. Некоторые авторы считают положение «Дай пять!» потенциально опасным для плеча из-за высокого стресса, приходящегося на переднюю часть плеча (12, 14, 24, 26). Положением «Дай пять!» называется одновременное отведение на 90 градусови вращение наружу на 90 градусов (Рисунок 1). Многократное повторение положения «Дай пять!» с нормальной нагрузкой может привести к недостаточности или нестабильности статических плече-лопаточных связочно-капсульных ограничителей движения.

Хроническая нестабильность: когда выскакивает плечевой сустав

Рис. 1. Положение «Дай пять!». Это положение предрасполагает
плечевой сустав к повреждениям.

Согласно Jobe and Kvitne (19), при ослаблении и уменьшении стабильности в плечевом суставе мышцы вращательной манжеты плеча, по-видимому, производят большее усилие для стабилизации головки плечевой кости. Многократная динамическая компенсация со стороны вращательной манжеты может привести к утомлению, а затем тендиниту и боли во вращательной манжете.

Есть и другие часто выполняемые упражнения с отягощениями, представляющие риск для плечевого сустава. По мнению Reeves et al (37, 38), упражнения, которые требуют разгибания плеча (движение кзади от фронтальной плоскости туловища), также способствуют нестабильности плеча и повреждениям вращательной манжеты. Сходным образом Haupt (19) связывает остеолиз дистального конца ключицы с эксцентрической фазой упражнения жим лёжа, когда плечо оказывается ниже плоскости туловища, с повторными микротравмами акромиально-ключичного сустава.

Другие упражнения, предрасполагающие плечевой сустав к повреждению – упражнения, в которых плечо вращается внутрь во время отведения (отведения плеча для дельтовидных мышц). В исследовании, оценивающем характеристики соударения плеча у людей, тренирующихся с отягощениями для рекреации, Kolber et al (25) пришли к выводу, что исключение тяг вверх и отведения плеча для средних дельтовидных мышц выше 90 градусовотведения плеча способно снизить вероятность повторных соударений плеча. Hawkins and Kennedy (17) сообщили, что при вращении плеча внутрь во время поднимания лопатки сухожилье вращательной манжеты ущемляется между большим бугорком плечевой кости и акромионом.

Краткое описание процедуры исследования

В эксперименте приняло участие 77 мужчин (154 плечевых суставов) в возрасте 19 – 56 лет (в среднем, 28 ± 6,5 лет), студенты университета и посетители местного фитнес-центра на протяжении 3 лет. Среди них 46 человек занимались рекреационной ТО с частотой 2 – 5 раз в неделю (в среднем, 3 раза) и имели опыт занятий от 12 недель до 30 лет (в среднем, 9 лет). В качестве контроля выступил 31 человек, они не выполняли какой-либо вид ТО для плечевого пояса и не занимались видами спорта, требующими вовлечения верхних конечностей.

Все принимающие участие в исследовании люди, занимающиеся ТО, выполняли, по крайней мере, 3 или больше упражнения в рамках своих тренировочных программ: а) жим лёжа; б) жим под углом; в) разведение гантелей лёжа или под углом; г) жим стоя со штангой или гантелями; д) тяга за голову; е) тяга к подбородку; ж) отведения стоя для дельтовидных мышц. У девяти из 46 испытуемых ТО программы были разработаны профессионалами, имеющими сертификаты или лицензию (персональные тренеры, сертифицированные специалисты по силовой и кондиционной подготовке, спортивные тренеры или физиотерапевты). На момент проведения исследования все испытуемые занимались самостоятельно и не занимались спортом профессионально. Ни у кого из участников эксперимента не было операций на плечевом суставе, а также никто не участвовал в реабилитационных программах.

Все участники исследования были опрошены относительно присутствия боли в плече в последние 72 часа, а те, кто тренировались с отягощениями, ещё и за последний год. Никто из контрольной группы не сообщил о боли в плече в последние 72 часа. Промежуток 72 часа выбран, чтобы испытуемые провели хотя бы одну тренировку. Сорок четыре процента опрошенных сообщили о болях в плече за последний год занятий и 26% — в последние 72 часа. Статистически значимых различий в возрасте, массе тела, росте и ИМТ между группой ТО и контрольной не выявлено (р≥0,16).

Популярные статьи  Болит сустав большого пальца на ноге: чем лечить и как, причины появления боли

Обследование плечевого сустава выполнялось лицензированным ортопедом с опытом работы 15 лет и специалистами, сертифицированными для выполнения тестов. Все испытуемые выполняли стандартную разминку в течение ≈3 минут, выполнялись маятникообразные движения без отягощения. Результаты тестов фиксировались. Порядок проведения тестов был аналогичным: первым выполняли тест «болезненной дуги» (отведение прямой, слегка супинированной руки во фронтальной плоскости), вторым – тест Хокинса-Кеннеди (Hawkins-Kennedy), см. рисунок 3.

Рис 3. Тест Хокинса-Кеннеди.

Профилактика

Чтобы предупредить нестабильность коленного сустава, нужно следовать 5 правилам:

Правильно выбирать обувь строго по размеру из натуральных материалов и с мягкой подошвой, Нередко специалисты назначают ортопедическую обувь, которая используется при плоскостопии

Важно плотно зафиксировать стопу в комфортной позиции.
Во время занятий бегом, футболом, хоккеем рекомендуется использовать специальный бандаж. При занятиях пауэрлифтингом нужно сократить нагрузки и всегда использовать эластичные бинты

Тренировки должны умеренно напрягать четырехглавую мышцу бедра и не вызывать болевых ощущений.
Нужно пересмотреть свою диету и добавить больше продуктов с высоким содержанием магния, кальция, цинка, фтора. Желательно дополнительно употреблять витаминно-минеральный комплекс.

  • При выявлении ослабления связок и смещения сустава нужно отказаться от профессионального спорта и избегать чрезмерных нагрузок.
  • Наличие слабости, щелчков и болевых ощущений в коленях является поводом для обращения к специалисту и прохождения или . Никогда не откладывайте консультацию и диагностику, так как болезнь успешно лечится на начальной стадии.

Лечение

В большинстве случаев, нестабильность плечевого сустава удается лечить консервативно. Лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, изменение активности. Успех консервативного лечения, в первую очередь, зависит от пациента. Пациенту необходимо не только выполнять рекомендации лечащего врача и проводить лечение, но и менять характер физических нагрузок. Физические нагрузки, вызывающие стрессовое воздействие на сустав должны быть минимизированы (в частности, при атравматической нестабильности),например это такие движения как метание, плавание, жим лежа и т.д. Также следует избегать нагрузок, вызывающих болевые проявления. Такое изменение физической активности исключает дальнейшее повреждение тканей и позволяет тканям восстановиться.

Но нередко пациенты игнорируют рекомендации врача и при исчезновении болевых проявлении возвращаются к привычным видам физической активности. В таких случаях, нестабильность принимает хронический характер и требует гораздо большего времени для лечения.

В основе консервативного лечения всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава лежит ЛФК. Физические упражнения, в первую очередь, направлены на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Подбор упражнений необходимо проводит с врачом ЛФК так, как неправильные физические нагрузки могут только увеличить нестабильность.

Для спортсменов большое значение имеет биомеханическая коррекция техники движений, что позволяет значительно уменьшить травмирование структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, это отработка техники броска, техники плавания и т.д). Кроме того, возможно ношение ортезов на период реабилитации, что позволяет исключить возможные дислокации плеча, особенно это актуально для спортсменов контактных видов спорта.

Хроническая нестабильность: когда выскакивает плечевой сустав

Медикаментозное лечение включает применение НПВС, что помогает уменьшить болевые проявления и снизить воспалительный процесс.

Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию и ускорить регенеративные процессы, также как и мягкие техники массажа.

К сожалению, в некоторых случаях особенно при посттравматической нестабильности консервативное лечение может быть не эффективно и, в таких случаях, требуется оперативное лечение.

Хроническая нестабильность: когда выскакивает плечевой сустав

Хирургическое лечение показано в случае не эффективности консервативного лечения, при рецидивирующем вывихе, а также при наличии повреждений вращательной манжеты, суставной губы и других структур плечевого сустава (хрящей, костей, нервов). В настоящее время в большинстве случаев применяются атроскопические методы лечения нестабильности плечевого сустава. Но при тяжелой нестабильности может потребоваться операция открытого типа.

Оцените статью