Ложный сустав или псевдоартроз: описание, причины развития, лечение

Клиническая картина

Наблюдается пассивная патол, подвижность от качательной (при фиброзных Л. с.) до полной подвижности во всех плоскостях (при обширных дефектах). При отсутствии нагрузки на конечность болезненности в области Л. с. нет или она незначительна. Это отличает Л. с. от несросшихся переломов, при которых подвижность незначительна и всегда возникает болезненность. Формирование признаков Л. с. обычно происходит к двойному среднему сроку сращения отломков; до этого следует расценивать патологию как несросшийся перелом, являющийся возможным предшественником Л. с. К этому времени начинает возникать и постепенно увеличиваться деформация и укорочение конечности.

Для врожденного Л. с. голени характерна угловая деформация нижней трети голени с углом, открытым кзади. Деформации при приобретенных Л. с. могут быть самые разнообразные, но для определенных локализаций они типичны.

Так, при Л. с. костей голени характерна рекурвация в сочетании с варусным или вальгусным ее искривлением; для бедра — антекурвация и варусная деформация («галифе»); для предплечья при дефектах лучевой кости — травматическая косорукость с вальгусным отклонением кисти и вывихом головки локтевой кости. При Л. с. после перелома Монтеджи развивается деформация локтевого сустава за счет вывиха головки лучевой кости и деформации локтевой кости под углом, открытым кзади.

Укорочение сегмента конечности при Л. с. может быть различным. При формировании Л. с. в детском возрасте укорочение всегда больше. Патол. подвижность, деформация и укорочение определяют и основные функц, нарушения: для нижних конечностей — это нарушение опорности, заставляющее больного пользоваться дополнительными средствами опоры (костылями, тростью, ортопедическими аппаратами); для верхних конечностей — ослабление мышечной силы за счет сближения точек начала и прикрепления мышц, рубцового их перерождения и возникновения вторичных контрактур.

В результате самой травмы, оперативных вмешательств по поводу перелома и Л. с., гнойных осложнений, изменений статики из-за деформации и укорочения возникают физиол, и морфол, изменения во всех тканях поврежденной конечности, составляющие патол, симптомокомплекс (рубцовое изменение кожи, дистрофическое изменение мышц, нервов, циркуляторные нарушения, в т. ч. стойкие отеки, спазм магистральных и мелких сосудов, вегетативно-трофические изменения, атрофия кости от бездействия, контрактуры и анкилозы суставов). Частым симптомом Л. с. костей нижней конечности является болезненность в его области при ходьбе.

Особое место занимают Л. с., осложненные остеомиелитом (см.). Чаще всего имеет место концевой остеомиелит отломков с образованием секвестров различной величины (см. Секвестр, секвестрация). При наличии секвестров в большей части случаев имеются свищи в области Л. с. Секвестры небольших размеров могут располагаться между отломками, большие секвестры занимают значительную часть одного или обоих отломков и длительно поддерживают гноетечение.

Лечение.

Лечение ложных суставов только оперативное. В настоящее время основным методом оперативного лечения является внеочаговый остеосинтез аппаратами наружной фиксации, а также внутрикостный остеосинтез с блокированием.

Для стимуляции репаративного процесса и ускорения сроков формирования полноценного костного регенерата остеосинтез сочетают с костными трансплантами (свободный или несвободный), физическими (магнито-, лазеро-, баротерапия) и биологическими (фетальные и брефоткани) средствами воздействия на зону регенерации. Применят имплантацию остеоиндуктивных и остеокондуктивных материалов (напри­мер, деминерализованный костный матрикс, гидроксиапатит, пористая кера­мика, коралл и др.).

Использование указанных способов воздействия на репаративную регенерацию необходимо осуществлять комплексно, с их оптимальным подбором и в сочетании с традиционными методами лечения костных повреждений (фиксация, репозиция, остеосинтез и др.) с целью достижения синергического эффекта. При этом следует учитывать особенности повреждённых костей, объём повреждения, возраст пострадавшего и др.

Диагноз

Диагноз ставят на основании анамнестических данных и клин, проявлений (патол, подвижность, искривление оси конечности, укорочение ее, болезненность при нагрузке). Однако все эти симптомы не обязательны для Л. с. и у ряда больных могут отсутствовать. Это чаще бывает при фиброзных гипертрофических «тугих» Л. с., т. е. суставах с малой подвижностью отломков, напр, при Л. с. большеберцовой кости и сросшейся малоберцовой. Наиболее информативным диагностическим приемом при Л. с. является рентгеновское исследование.

Рентгенограммы производят обязательно в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Иногда при необходимости более подробного изучения структурных особенностей Л. с. применяют добавочные косые проекции, а также томографию (см.).

Основные рентгенол. признаки Л. с.: отсутствие костной мозоли, соединяющей концы обоих отломков; закругление и сглаживание концов отломков, иногда их коническая форма, развивающаяся в результате резорбции кости и отсутствия процессов новообразования костного вещества (атрофический Л. с.); заращение костномозговой полости на концах отломков (развитие замыкательной пластинки), свидетельствующее о прекращении регенеративных процессов со стороны костного мозга и эндоста.. Заращение костномозговой полости происходит в результате новообразования плотного костного вещества, сходного с компактным веществом кости, толщина и плотность к-рого зависят от длительности существования Л. с. и его функц, нагрузки. Таким образом, Л. с. в рентгеновском изображении приобретает характерную картину: «суставные» концы отломков несколько расширены, структура их склеротически перестроена. Нередко конец одного отломка имеет полусферическую форму и напоминает суставную головку, а конец другого вогнут наподобие суставной впадины. При этом на рентгенограммах в обеих проекциях отчетливо видна «суставная щель».

Утолщение костных отломков в зоне щели Л. с., неровные контуры самой щели, ее небольшая ширина характерны для гипертрофического типа Л. с. (рис. 1.). Щель Л. с. этого типа часто имеет сложную форму поверхности, и не все участки щели параллельны ходу рентгеновских лучей. На снимке в таких случаях щель прослеживается далеко не вся, создастся иллюзия сращения перелома; в подобных случаях помогает диагностике Л. с. томография.

Рентгенологическое исследование позволяет проводить дифференциальную диагностику между Л. с. и замедленной консолидацией перелома.

Об интенсивности процессов костеобразования в зоне Л. с. судят по данным радиоизотопного исследования (см. Кость); они различны при атрофическом и гипертрофическом типе Л. с.

Рентгенологическое и радиоизотопное исследования играют особую роль в изучении динамики Л. с. и его исхода. Отдельные островки костной мозоли в области Л. с. и первые признаки приживления трансплантата при костной пластике можно видеть на рентгенограмме спустя лишь 8—12 нед. после оперативного вмешательства. Повторные рентгенол, исследования через каждые 2—3 мес. позволяют установить постепенное развитие плотного массива костной мозоли вокруг отломков, сращение их и восстановление нормальной структуры, а в дальнейшем и перестройку структуры костной мозоли с рассасыванием ее излишков. Радиоизотопное исследование обнаруживает усиленное накопление радионуклида в остеогенной ткани, образующейся вокруг отломков и трансплантата, что является прямым признаком начавшегося процесса заживления перелома и приживления костного штифта.

Патологическая анатомия

Рис. 3. Микропрепарат тканей фиброзного ложного сустава: 1 — костные отломки, 2 — волокнистая соединительная ткань между ними.

Рис. 4. Микропрепарат тканей ложного сустава в зоне неоартроза: 1 — волокнистый хрящ и плотная фиброзная ткань; 2 — субхондральная костная пластинка; 3 — суставная щель.

Рис. 5. Рентгенограмма плечевой кости с ложным суставом (неоартроз); прямая проекция.

Патологическая анатомия различна и определяет клинико-рентгенологический тип Л. с. При гипертрофическом типе Л. с. щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью (рис. 3). При гиповаскулярном атрофическом типе Л. с. щель между отломками более значительна, она сначала также заполнена соединительной тканью (см.), однако при длительном (более 2—3 лет) существовании Л. с. в ткани между отломками может возникнуть щель, заполненная синовиальной жидкостью (см.), а по краям рубцовая ткань растягивается и приобретает характер суставной капсулы. Концы отломков при этом покрываются волокнистым хрящом, иногда с участками гиалинового хряща (рис. 4). Так образуется «типичный» Л. с. с большой степенью подвижности (неоартроз), чаще всего развивающейся в зоне диафиза кости (рис. 5).

Общим анатомическим признаком всех Л. с. является закрытие костномозговых полостей так наз. замыкательной пластинкой. При гипертрофических Л. с. костномозговая полость закрыта на протяжении до 5 см губчатой костью, что вместе с периостальными наслоениями приводит к утолщению концов. Гистологически при этом невозможно отдифференцировать корковое вещество, т. к. происходит спонгизация его. При атрофических Л. с. канал закрыт с конца тонкой пластинкой коркового типа, периостальных наслоений нет.

Классификация несращений трубчатых костей

В основе деления псевдоартрозов на атрофические, гипо-, гипертрофические и длительно существующие лежат рентгенологические и морфологические измене­ния костной ткани.

• Атрофический псевдоартроз морфологически характеризуется отсутствием признаков костеобразования, рентгенологически определяют диффузный остеопороз в отломках кости, истончение и заострение концов фрагментов, отсутствие периостальных наслоений.
• Гипотрофический псевдоартроз морфологически проявляется слабыми при­знаками репаративного процесса в повреждённой кости, а рентгенологичес­ки — теми же проявлениями, которые характерны для атрофического ложно­го сустава.
• Гипертрофический псевдоартроз имеет морфологические признаки выражен­ного костеобразовательного процесса. На рентгенограммах выявляют значительное утолщение костной структуры, неровности краёв концов отломков,отсутствие границы между кортикальным слоем и костномозговым каналом.
• Длительно существующий псевдоартроз морфологически диагностируют по отсутствию признаков костеобразования при наличии на концах отломков «сус­тавных поверхностей», покрытых хрящом. Рентгенологические исследования отражают уплотнённую костную структуру ровных и чётко очерченных концов отломков.

Большое значение для выбора методы лечения имеет оценка состояния окружающих мягких тканей: нормальное; рубцово-измененное; не спаянное или спаянное с костной тканью; с дефектом тканей или без него.

Что такое псевдоартрозы?

Как правило, данное понятие подразумевает дефект костной ткани, связанный с внутрисуставным переломом или с длительно существующим вывихом. Псевдоартроз или ложный сустав может быть как врожденным дефектом костной ткани, так и приобретенным. Причиной формирования ложного сустава зачастую становится врожденный вывих бедра. Ложный сустав также может быть паллиативным хирургическим пособием при лечении перелома шейки бедра у пожилых людей, когда эндопротезирование невозможно.

Чаще всего, как правило, псевдоартрозы поражают плечевую кость и большеберцовую кость.

Псевдоартрозы: понятие, клиника, диагностика, лечение

Факторы, приводящие к развитию ложных суставов.

Как известно, формированию ложных суставов зачастую предшествует длительное не заращение переломов, что может быть в результате авитаминозов. Причиной формирования ложного сустава также могут стать различные нарушения обмена веществ. Причиной формирования псевдоартрозов также могут стать инфекционные заболевания. Нарушения, связанные с потерей крови тоже могу приводить к формированию ложного сустава. Нарушение иннервации также может стать причиной появления ложного сустава.

Также возможно развитие ложного сустава после огнестрельного ранения. Причиной может стать также интерпозиция мягких тканей при переломе. 

Клинические проявления ложного сустава

Основным признаком, как известно, является появление патологической подвижности. Так, может наблюдаться увеличение амплитуды движения или же может изменяться направление движения.

Также при ложном сустава может наблюдаться укорочение конечности. Данная патология влияет и на силу мышечного сокращения, она, как правило, снижается. Затрагивает данная патология и работу истинных суставов.

Псевдоартрозы: Диагностика

Основным методом диагностики псевдоартроза принято считать рентгенологический метод. Как известно, требуется рентген в двух проекциях. На рентгенограмме можно отметить следующие признаки: конец отломка кости будет иметь полусферическую форму, характерную для суставной головки, при этом другой конец зачастую несколько вогнут.

Используется также радионуклидный  метод диагностики.

Псевдоартрозы: Лечение

Ложный сустав предполагает исключительно хирургическое лечение. Как правило, для фиксации костных отломком может быть использован металлостеосинтез.

После проведния операции показано проведение лечебной физкультуры и массажа. Как известно, данная патология может привести к полной потере подвижности конечности.

Псевдоартрозы: Профилактика

Как таковых мер профилактики псевдоартроза не существует. В период восстановления конечности, однако, необходима достаточная иммобилизация конечности.