В чем особенность диспластического коксартроза?

ВВЕДЕНИЕ

Недоразвитие вертлужной впадины становится основной причиной развития прогрессирующей патологии тазобедренного сустава, именуемой как диспластический коксартроз.

Патология эта занимает особое место среди ортопедических заболеваний в связи с широким диапазоном пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении – от детей до пожилого возраста. Удельный вес диспластического коксартроза, по литературным данным, составляет 40-87 % от общей патологии тазобедренного сустава .

Учитывая, что развитие артроза на фоне дисплазии тазобедренного сустава неизбежно, это побуждает продолжать поиск решения методов лечения данной патологии. У основной группы этих больных восстановление опорной и двигательной функции нижней конечности возможно только эндопротезированием тазобедренного сустава . Однако возникает немало трудностей для достижения стабильной установки чаши в недоразвитую впадину .

Рентгенологическая оценка.

Рентгенометрия выполнена по снимкам в прямой и аксиальных проекциях у 79 больных из 103 оперированных (86 сустава). По системе Barrack и соавт. большинство эндопротезированных суставов (55) соответствовали категории В. К категории А отнесены 34 сустава. В 82 %случаев отмечена варусная или вальгусная инклинация ножки не более 3о. Линия просветления во всех трех зонах на границе «цемент – кость» вокруг чашки обнаружена у 6 пациентов.

Из 103 оперированных по поводу диспластического коксартроза у 13 больных выполнена ревизия области эндопротеза в сроки от 3 до 15 лет. Причем, у 4 больных реэндопроттезирование выполнено дважды.

В 6 случаях произведена замена ножки эндопротеза(эндопротез Герчева), в 5 случаях – замена чашки эндопротеза (эндопротез Герчева). В 5 случаях – замена обоих компонентов.

При протрузии чашки эндопротеза реимлантация выполнялась с костной пластикой дна впадины аутотрансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости.

Немало технических хлопот возникает при низведении оперируемой конечности при III-IV степени дисплазии тазобедренного сустава по Growe.

Популярные статьи  Контрактура локтевого сустава: причины, лечение и ЛФК после перелома

Насильственное вправление чревато тем, что при этом увеличивается давление головки эндопротеза на впадину, нарушается пространственная ориентация компонентов эндопротеза, ускоряется развитие асептической нестабильности компонентов эндопротеза, кроме того, происходит напряжение передней группы мышц, обусловливая резкое ограничение сгибания в коленном суставе.

Для устранения или хотя бы уменьшения подобных негативных явлений необходимо выполнять субпериостальное отсепаровывание m.iliopsoas у места прикрепления к малому вертелу и подкожную тенотомию приводящих мышц бедра. При этом появляется возможность устранения укорочения больной конечности, уменьшения компрессионного компонента, профилактики асептической нестабильности компонентов эндопротеза, уменьшение износа трущихся поверхностей.

При эндопротезировании тазобедренного сустава у больных с диспластическим коксартрозом существуют следующие неблагоприятные условия, которые отрицательно сказываются на прочности фиксации компонентов имплантата: дефекты бедренной кости и вертлужной впадины; отсутствие стенок вертлужной впадины; изгиб костномозгового канала; сужение проксимального отдела бедренной кости. Наличие вышеуказанных анатомических вариаций становится причиной укорочения конечности и смешения центра вращения сустава.

При этом необходимо планировать установку вертлужного компонента с совпадением центра вращения эндопротеза с центром вращения сустава. Как мы видим, при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях дисплазии возникают две проблемы: значительные изменения в биомеханике тазобедренного сустава и несоответствие формы и размеров обычных имплантатов форме и размерам вертлужной впадины и бедренной кости пациента.

Необходимо отметить, что успех тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно при явлениях дисплазии, зависит от стабильности ацетабулярного и феморального компонентов эндопротеза при правильных их анатомических соотношениях. Правильные анатомические соотношения порой можно достигнуть только реконструктивными костно-пластическими вмешательствами в области вертлужной впадины и проксимального конца бедренной кости. Среди них важную роль играет восстановление уровня ротации головок по плоскостям. При этом достигается не только низведение бедра и декомпрессия сустава, которые способствуют устранению разрыва по линии Шентона и восстановлению длины конечности, но и нормализуют мышечный баланс, который усиливает отводящее, разгибающее и внутренне-ротирующее влияние ягодичных мышц.

Популярные статьи  Почему возникает боль в бедре: причины и основные методы лечения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В РСЦХСиК по поводу диспластического коксартроза оперировано 103 больных на 109 суставах, которым имплантирован эндопротез тазобедренного сустава. Женщин было 72 %, мужчин 28 %. Возрастной диапазон составил от 20 до 72 лет (в среднем 40,2±0,7года). У 6 пациентов замена сустава произведена с обеих сторон (табл. 1).

Для оценки степени дисплазии тазобедренного сустава использовалась классификация Growe , согласно которой проксимальное смещение головки бедренной кости на расстояние менее 10 % высоты таза (менее 50 % высоты головки) соответствует I степени дисплазии, на расстояние 10-15 % высоты таза (50-75% высоты головки) – II степени, на расстояние 15-20 % высоты таза (75-100 % высоты головки) – III степени, на расстояние более 20 % высоты таза (более 100% высоты головки) – IV степени (табл. 2) двигательной функции нижней конечности возможно только эндопротезированием тазобедренного сустава

.

Однако возникает немало трудностей для достижения стабильной установки чаши в недоразвитую впадину . Важным моментом эндопротезирования является то, что патологические анатомические взаимоотношения при диспластическом коксартрозе требуют дифференцированного подхода при имплантации компонентов эндопротеза . При эндопротезировании тазобедренного сустава, несмотря на совершенствование технологии оперативного вмешательства, качества материалов для изготовления имплантатов и их дизайна , частота асептической нестабильности протеза довольно высока.

На рентгенограммах больных c диспластическим коксартрозам наблюдались краевой склероз, пологость крыши вертлужной впадины (уменьшение угла вертикального наклона вертлужной впадины и угла Виберга), грибовидная деформация головки бедренной кости с кистозными очагами и асептическим некрозом.

У больных, долгое время пользовавшихся костылями, на фоне дегенеративно-дистрофических изменений наблюдался остеопороз бедренной кости и атрофия мышц пораженной нижней конечности. Доминирующая часть больных состояла на учете у ортопедов с детства. Они регулярно получали курсы консервативного лечения, 11 ранее были подвержены оперативному вмешательству (открытые вправления, опорные остеотомии Шанца, межвертельные остеотомии, формирование крыши вертлужной впадины).

Популярные статьи  Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилит: симптомы, лечение, что это такое

Вследствие недоразвития вертлужной впадины у этих пациентов наблюдался подвывих или вывих головки бедренной кости.

Сопутствующая приводяще-сгибательная контрактура и ограничение движений в тазобедренном суставе затрудняли у них передвижение, походка была «утиной». У больных с односторонним поражением имелась асимметрия длины конечностей от 1 до 9 см.

Для замены сустава использовали эндопротезы BIOMET – 8, Герчева – 33, Ричардса – 9, De Puy – 42, Howmedica – 16, гибридные конструкции (в 9 случаях), 34 протеза цементной фиксации, 66 — безцементной фиксации.

В предоперационном периоде и после операции пациентов распределяли по категориям в соответствии с системой Merle d’Aubigne и Postel в модификации Charnley (табл. 3).

Оцените статью